HUBUNGAN PENYEMBUHAN LUKA DENGAN USIA ANAK PADA PASIEN SIRKUMSISI POLIKLINIK BEDAH MINOR RSUD MATARAM PERIODE FEBRUARI SAMPAI APRIL 2008

atas izin pemilik karya tulis
oleh: Diayanti Tenti Lestari

ABSTRACT

Background: We saw the circumcision can be done at any age. The community did not know about the effect of the age of circumcision done. The study about the correlation between circumcision wound healing and the age of circumcision done, still rare to be found. Purpose: Find out the correlation between the time of circumcision wound healing in the different age at minor surgery clinic Mataram public hospital during February to April 2008. Method: Observational study research with cohort prospective research design. Subject of the study is 64 circumcision patients at under 12 years old in minor surgery clinic Mataram public hospital during February until April 2008.

Result: All of the circumcision patients who had normal healing time was 58% and had elongation time was 42%. The healing of patient at age 1 months old- 1 years old was 0%, at 1 years old - < 6 years old was 58% and 6 years old -12 years old was 60%. The delayed inflammation at 1 years old - < 6 years old was 43% and at 6 years old – 12 years old was 60%. The delayed proliferation at 1 years old - < 6 years old was 43% and at 6 years old- 12 years old was 40%.

Conclusion: There is no correlation between time of circumcision wound healing and the age of circumcision.

Keyword ; Circumcision, Wound Healing, Age

LATAR BELAKANG

Penelitian di Amerika hampir 1,2 juta neonatus disirkumsisi. Di India sekitar 33% penduduk pria mengalami sirkumsisi. Menurut asosiasi anak (Texas Pediatric Surgical Associates, 1999) sirkumsisi dilakukan pada beberapa hari setelah kelahiran atau dengan indikasi adanya infeksi penis berulang, inflamasi frenulum dan fimosis. Canadian Paediatric Society (1996) dan Williams N. (1993) menjelaskan bahwa insiden terjadinya komplikasi sirkumsisi pada usia neonatus, yaitu bekisar 0,2%-2%. Selain itu sirkumsisi pada usia neonatus akan mencegah terjadinya infeksi traktus urinarius dan insiden infeksi tersebut pada usia anak dilaporkan dari hasil penelitian sebanyak 1%-2% (American Academy of Pediatrics, 1999).

Pemilihan usia anak untuk disirkumsisi sangat beragam di beberapa derah di Indonesia sepeti di Jawa dan Sumatra mereka memilih waktu menjelang pubertas untuk disirkumsisi. Kebiasaan yang ada di masyarakat Lombok, sirkumsisi dilakukan pada waktu tertentu dan usia 1 sampai 10 tahun (data poloklinik bedah minor, 2007). Dalam penelitian ini akan dilakukan analisis masa penyembuhan luka dengan perbedaan usia pasien yang disirkumsisi. Apakah semakin dini usia pelaksanaan sirkumsisi dapat mempengaruhi waktu penyembuhan luka?

Penyembuhan Luka

Penyembuhan luka yaitu kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang, respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga, respon tubuh secara sistemik pada trauma serta vaskularisai yang baik ke jaringan yang luka (Taylor, 1997).

Proses penyembuhan luka mencakup reaksi kimia dan seluler dan berhubungan dengan penyatuan jaringan-jaringan setelah adanya jejas. Proses perbaikan pada jaringan manusia berhubungan pula dengan sistem jaringan dan regenerasinya. Proses penyembuhan luka ada 3 tipe atau bentuk, yakni penyembuhan primer, penyembuhan sekunder dan penyembuhan tersier (De Jong, 2005).

Fase Hemostasis

Proses inflamasi didahului oleh proses hemostatis. Adanya luka akan meyebabkan rusaknya pembuluh darah dan pembuluh limfatik. Vasokonstriksi akan segera terjadi selanjutnya pada proses hemostasis platelet yang berperan mengatasi pardarahan dan mengeluarkan faktor pembekuan untuk selanjutnya memproduksi fibrin dan menghasilklan sitokin yang membantu proses penyembuhan.

Hemostasis yang efektif membutuhkan kooordinasi fungsi pembuluh darah, platelet, faktor koagulasi dan sistem fibrinolisis. Respon awal pembuluh darah terhadap jejas atau trauma adalah vasokonstriksi arteriolar yang akan mengurangi aliran darah lokal dan menghindari kehilangan banyak darah. Selanjutnya akan diikuti oleh aktivasi platelet yang melekat pada dinding pembuluh darah di daerah jejas atau luka kemudian terjadilah agregasi platelet yang membentuk massa oklusi yang merupakan plak hemostasis primer. Jejas atau luka akan menyebabkan kerusakan vascular, kemudian kerusakan vaskular akan mengaktifkan faktor koagulasi dan terbentuklah trombin yang akan mengkonversi fibrinogen plasma yang larut dalam sirkulasi menjadi bentuk tidak larut atau fibrin (Lowe, 2003).

Fase Inflamasi

Fase inflamasi adalah fase yang selalu terjadi dan berperan sebagai prekursor proses penyembuhan. Proses inflamasi memiliki karakteristik adanya migrasi leukosit ke daerah luka dan sel-sel inflamasi akan meregulasi matriks jaringan ikat (Schwartz. et. al., 1998). Cairan eksudat dan abses akan tampak pada inflamasi akut. Sel yang mengalami jejas akan melepaskan katekolamin dan prostaglandin dan segera setelah jejas akan terjadi vasokonstriksi. Selanjutnya permeabilitas kapiler meningkat sehingga terjadi edema lokal. Reaksi pembengkakan ini dimediasi oleh histamine, kinin, prostaglandin, leukotrien dan produk sel endothelial (Kumar, 2007).

Fase inflamasi dipengaruhi oleh usia. Sel – sel yang berperan dalam fase ini adalah makrofag, limposit dan leukosit, sel-sel ini juga dipengaruhi oleh usia. Leukosit akan meningkat pada orang tua. Jumlah makrofag dan limposit akan menurun seiring semakin tua usia individu, begitu pula dengan produksi faktor pertumbuhan seperti VEGF. Transformasi limposit juga dipengaruhi keadaan nutrisi pasien ( Gosain dan Dipietro, 2004).

Fase Proliferasi

Fase proliferasi meliputi tahap angiogenesis, deposit kolagen, pembentukan jaringan granulasi dan kontraksi luka. Fase ini berlangsung dari hari ke-3 atau 4 sampai hari ke-21(Midwood. et. al., 2004).

Keratinosit, fibroblas dan sel endotel vaskular sangat berperan dalam proses proliferasi. Proses fibroplasi lebih cepat pada usia muda.Penurunan jumlah dan ukuran fibroblas dan hasil akhir penutupan luka dipengaruhi oleh usia. Angiogenesis akan menurun seiring dengan pertambahan usia. Produksi kolagen pun menurun pada usia tua ( Howard, E. Dan Harvey, S., 2008).

Fase maturasi ( proses akhir dalam penyembuhan luka)

Fase akhir dalam masa penyembuhan, skar akan terbentuk pada akhir proses penyembuhan luka. Degradasi kolagen seimbang dengan sintesis kolagen. Kolagen akan menggantikan daerah yang mengalami jejas atau luka, jika daerah yang tergantikan kolagen tergolong luas maka daerah kulit itu akan tersusun dari jaringan yang lebih kuat atau lebih keras. Semakin banyak kolagen menggantikan daerah luka maka semakin luas pula area kerusakan jaringan, selanjutnya akan terjadi tarikan daerah kulit sekitar dan timbullah sikatriks atau skar (Kumar, 2007). Proses ini berlangsung 6 minggu awal dan diteruskan sampai 6-12 bulan setelah itu dan dapat diamati dari perubahan warna kulit, tekstur dan ketebalan kulit di daerah luka (Bertschinger, 1991).

Pemilihan Usia Sirkumsisi

Sejauh ini tidak ada batasan umur melakukan khitan. Sirkumsisi di Amerika Serikat banyak dilakukan pada bayi baru lahir. Biasanya, ukuran penis dan kesiapan emosional anak juga merupakan pertimbangan. Waktu yang baik untuk melakukan sirkumsisi adalah selama periode neonatus (<28 hari). Resiko pasca sirkumsisi berupa nyeri, perdarahan dan infeksi akan bertambah setelah melewati periode tersebut dan membutuhkan anestesi lebih banyak dibanding dengan usia neonatus. Orang tua di Amerika Serikat memilih untuk melakukan sunat pada anaknya pada neonatus karena alasan kesehatan (Lerman, 2001).

METODOLOGI PENELITIAN

Jenis Penelitian ini adalah penelitian analitik observasional dengan rancangan penelitian kohort prospektif untuk mengetahui hubungan antara usia anak dengan masa penyembuhan luka sirkumsisi. Populasi penelitian ini adalah semua pasien sirkumsisi di Poliklinik RSU Mataram selama bulan Februari 2008 sampai April 2008. Subyek penelitian adalah pasien sirkumsisi yang berusia di bawah 12 tahun di Poliklinik RSU Mataram selama bulan Februari 2008 sampai April 2008. Variabel bebas penelitian ini adalah rentang( kelompok) usia pasien sirkumsisi. Variabel terikat yaitu penyembuhan luka.

Cara pengambilan sampel dengan consecutive sampling yaitu mengumpulkan semua pasien sirkumsisi yang datang dan memenuhi kriteria sampai memenuhi subyek penelitian yang diperlukan. Jumlah subyek penelitian sebanyak 64 anak. Pengumpulan data dikumpulkan dari data primer pasien yang menjalani sirkumsisi di poliklinik bedah RSU Mataram. Data primer ini diperoleh dengan cara wawancara langsung orang tua yang merawat pasien sirkumsisi menggunakan lembar observasi.

HASIL

Pasien sirkumsisi yang diambil dari data klinik bedah minor RSU Mataram tercatat sejumlah 64 orang selama tiga bulan (Februari sampai April 2008). Karakteristik pasien dilihat dari usia, asal dan tujuan sirkumsisi.

Tabel 4.1 Distribusi Pasien

Kelompok Usia	Jumlah	Persentase Kelompok Usia
<1bulan	0	0%
1bulan-<1tahun	1	1,60%
1-<6tahun	58	90,60%
6-12tahun	5	7,80%
Total	64	100%

Tabel 4.2. Fase Inflamasi Memanjang
Kelompok usia	Jumlah		Jumlah anak dengan inflamasi memanjang			Persentase anak dengan fase inflamasi memanjang
<1bulan		0		0			0%
1bulan-<1tahun		1		0			0%
1-<6tahun		58		25			43%
6-12tahun		5		3			60%

Tabel 4.3 Fase Proliferasi Memanjang

Kelompok usia	Jumlah	Jumlah anak dengan proliferasi memanjang	Persentase anak dengan fase proliferasi memanjang
<1bulan	0	0	0%
1bulan-<1tahun	1	1	100%
1-<6tahun	58	25	43%
6-12tahun	5	2	40%

Tabel 4.4 Kesembuhan tiap Kelompok Usia

Derajat kesembuhan	rentang usia anak disirkumsisi
	1 bulan- <1 tahun		1-<6tahun		6-12tahun
	Jumlah	Persentase	Jumlah	Persentase	Jumlah	Persentase
Sembuh			33	56.9%	3	60.0%
Belum sembuh	1	100.0%	25	43.1%	2	40.0%
Total	1	100.0%	58	100.0%	5	100.0%

PEMBAHASAN

Pemilihan usia bayi baru lahir (<1 bulan) tidak dominan di daerah penelitian, yaitu di Mataram dan sekitarnya. Orang tua cenderung memilih usia 1 tahun sampai 6 tahun untuk pelaksanaan sirkumsisi, namun tidak ada alasan spesifik untuk pemilihan usia ini, menurut mereka pemilihan usia ini mengikuti saudara dan tetangga mereka yang sudah memiliki pengalaman mensirkumsisi anaknya.

Penelitian ini hanya mengambil dua fase penyembuhan, yaitu fase inflamasi dan fase proliferasi. Fase hemostasis berlangsung segera setelah terjadi luka dan pada anak tanpa gangguan pembekuan darah fase ini tidak akan lama. Jahitan pada luka sirkumsisi berperan pula dalam proses peneymbuhan awal ini dan semua pasien mendapat perlakuan sama dari rumah sakit tempat mensirkumsisi. Observasi dilakukan pada pasien dengan melihat tanda proliferasi yaitu jaringan granulasi pada hari ke-12 sampai ke-14 setelah sirkumsisi, jika didapatkan jaringan granulasi pada observasi hari itu maka pasien tersebut mengalami pemanjangan proliferasi.

Pemanjangan fase inflamasi tidak selalu diikuti pemanjangan fase proliferasi. Berdasarkan observasi, 15% pasien dengan fase inflamasi normal mengalami fase proliferasi memanjang ataupun sebaliknya fase inflamasi memanjang namun fase proliferasi normal. Hasil ini menunjukkan fase inflamasi dan fase proliferasi pada penyembuhan luka dipengaruhi faktor- faktor yang dapat memperpanjang masa tersebut, misalnya saja perawatan luka, aktifitas anak ataupun nutrisi, seperti yang dijelaskan oleh Gosain dan Dipietro (2004).

Hubungan Usia dan Masa Penyembuhan Luka

Berdasarkan analisa data dengan menggunakan metode analisis ”chi-square” pada data pasien sirkumsisi yang berjumlah 64 anak dengan pembagian usia 1 bulan - < 1 tahun, 1- < 6 tahun dan 6 -12 tahun, dengan tingkat kepercayaan 95% diperoleh nilai p= 0,6 (> 0,05) yang menunjukkan tidak ada perbedaan masa penyembuhan sirkumsisi bermakna pada kelompok usia anak.

Hasil penelitian ini didukung oleh Baharestani (2003) yang melakukan penelitian pada populasi pediatrik dengan ulkus ataupun luka bekas operasi. Penelitian tersebut menjelaskan tentang karakteristik khusus dari penyembuhan luka pada anak-anak dan bayi baru lahir. Menurut Baharestani, meskipun pola penyembuhan luka pada anak sama dengan pola penyembuhan orang dewasa, namun luka pada bayi baru lahir dan anak-anak adalah tipe yang lebih cepat menutup dibanding luka tipe ulkus juga yang terjadi pada orang dewasa karena pada bayi dan anak jumlah fibroblas lebih banyak, produksi kolagen dan elastin lebih cepat dan pembentukan jaringan granulasi yang lebih cepat pula dibanding orang dewasa (Baharestani, 2003) .

Secara normal, kecepatan respon penyembuhan luka pada bayi baru lahir dan anak-anak akan rendah pada kondisi malnutrisi protein kalori, hipotensi, edema, infeksi dan ketidakstabilan psikologi, ini termasuk faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka pada anak dan bayi baru lahir. Bayi baru lahir memiliki resiko tinggi untuk mengalami sepsis karena infeksi sekunder dari proliferasi bakteri pada daerah luka, sehingga memungkinkan terjadi penurunan daya kohesi antara dermis dan epidermis (Baharestani, 2003).

Penelitian ini didukung pula oleh penelitian mengenai hubungan antara usia dengan masa penyembuhan luka yang dipaparkan oleh Valencia (2001) pada usia tua dan muda (orang tua dan remaja atau anak). Penelitian tersebut menyatakan bahwa semakin tua usia pasien maka angka komorbiditasnya akan meningkat. Respon terhadap fase inflamasi, fase proliferasi dan maturasi mengalami perubahan dengan pengaruh usia.

Usia tua akan berhubungan dengan perubahan pada penyembuhan luka yang berkaitan dengan penurunan respon inflamasi, angiogenesis yang tertunda, penurunan sintesis dan degradasi kolagen serta penurunan kecepatan epitelisasi (Butler, 2006). Hal ini mendukung hasil penelitian bahwa penyembuhan pada kelompok usia anak (usia muda) termasuk penyembuhan normal sehingga pemanjangan waktu luka disebabkan ada faktor lain yang mempengaruhi penyembuhan luka tersebut dan bukan karena perbedaan usia.

Penelitian hubungan masa penyembuhan luka dan usia ini dilakukan pada usia anak dengan rentang yang tidak ekstrim dalam artian setiap kelompok memiliki interval yang dekat satu dengan kelompok usia lainnya. Penyembuhan luka yang dijelaskan pada penelitian sebelumnya (Valencia, 2001) adalah perbandingan penyembuhan luka usia muda dan usia tua (usia <20tahun dan usia >50 tahun).

Perawatan Luka dengan Kesembuhan Luka

Secara keseluruhan orang tua pasien yang disirkumsisi di RSU Mataram diberi edukasi untuk melakukan perawatan luka selama satu minggu setelah sirkumsisi. Berdasarkan analisis didapatkan p=0,04 (p<0,05) yang dapat disimpulkan perawatan luka mempengaruhi masa penyembuhan. Pencegahan infeksi akan mempengaruhi proses penyembuhan luka.

Pengaruh Nutrisi Pada Penyembuhan Luka

Hubungan nutrisi dengan penyembuhan luka dipaparkan dalam penelitian yang menyebutkan bahwa jaringan tubuh akan dipengaruhi nutrisi, perfusi jaringan dan oksigenasi. Iskemi jaringan dan kerusakan jaringan akan terjadi jika sel kekurangan oksigen dan nutrisi. Anak-anak harus diberikan nutirsi yang adekuat untuk mendukung proses penyembuhan.

Pengaruh Sistem Imun pada Penyembuhan Luka

Penelitian ini menilai sistem imun pasien sirkumsisi dengan indikator sedang mengalami sakit atau tidak. Hasil analisis data keadaan imun dengan kesembuhan luka, diperoleh p=0,019 (p<0,05) sehingga dsimpulkan keadaan umum anak mempengaruhi kesembuhan luka sirkumsisi.

SIMPULAN

Berdasarkan hasil yang diperoleh dari penelitian dapat disimpulkan beberapa hal berikut

Tidak ada perberbedaan waktu penyembuhan luka sirkumsisi pada setiap kelompok usia, Usia pelaksanaan sirkumsisi yang paling banyak dipilih oleh orang tua di daerah penelitian (Mataram, Lombok Barat dan Lombok Tengah) adalah usia 1 – 6 tahun., Dalam waktu 12 hari luka sirkumsisi sudah dapat sembuh dengan tidak menunjukkan tanda proliferasi., Faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka sirkumsisi selain usia adalah imunitas anak, perawatan luka dan nutrisi anak.

KEPUSTAKAAN

American Academy of Pediatrics, (1999- released: March 1), New AAP Circumcision Policy Released.

Baharestani Mylene Mona, (2003), An Overview of Neonatal and Pediatric Wound Care Knowledge and Considerations: Wound Managemet Journal; 165: 728-737, Available from: http://www.o-wm.com/ostemywoundmanagemetjournal.html.

Bertschinger, Julia, (1991), Circumcision, Noharmm Journal; 17: 22-23, Available from : http://www.emedicine.com/ped/pedindex.shtml.

Butler Colleen T, (2006), Pediatric Skin Care, Pediatric Nursing Magazine. Pitman; 32(5): 443.

De Jong dan Sjamsuhidajat. R, (2004), Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2; EGC: Jakarta.

Gosain Ankush and Dipetro Luisa, (2004), Aging and Wound Healig; World Journal Surgery; 28:321-326.

Howard, C., Howard, F., & Weitzman, M, (1994), The Effect on Pain, Acetaminophen Analgesis In Neonatal Circumcision: Pediatrics Journals; 93: 645.

Kumar Abbas Fausto and Mitchell Robbins, (2007), Basic Pathology, Eighth Edition: Elsevier-Saunders.

Lerman SE, Liao JC, (2001), Neonatal circumcision: Pediatric Clinics of North America, 48(6): 1539–1557.

Lowe, G, (2004), Hemostatis and Thrombosis In Medical Biochemistry; Mosby: London, Pp: 55-65.

Midwood K.S., Williams L.V., and Schwarzbauer J.E, (2004), Tissue Repair And The Dynamics of The Extracellular Matrix: The International Journal Of Biochemistry & Cell Biology; 36(6): 1031-1037.

Schwartz Seymour I (editor., et. al,), (1998), Principles of Surgery, Companion Handbook 7th edition Spencer: McGraw-Hill Professional. Electronic book.

Valencia Isabel. P, Falabela Anna. F, Lawrence Schachner. A, (2001), New Development in Wound Care for Infant and Children; Pediatric Journals: Proquest Medical Library, Available from: http://www.proquest.umi.com, (Accessed: 2007, June 20)